La première consultation
en orthoposturodontie

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La première consultation d’un patient dans un cabinet dentaire est toujours un moment primordial, c’est à ce moment là que s’établira ou non, la confiance entre le patient et le praticien, c’est à ce moment là que les mots du praticien et les maux du patient vont prendre forme et converger dans une reconnaissance qui conduira à un plan de traitement.
L’orthoposturodontie est un concept occluso-postural qui place l’individu au centre du traitement : on traite des patients et non des dents, ce ne sont pas les dents qui souffrent, mais un individu qui perçoit cette douleur au travers d’un filtre particulier qui est son corps et son esprit (3 – 4).
La perception est décision dit, A BERTHOZ, perception du patient, subjective, culturelle, historique, mais aussi perception du praticien au travers du miroir de sa propre connaissance : on ne voit que ce que l’on connaît. (1 )
L’erreur dramatique de l’occlusion est d’être restée au niveau de l’organisation dento-dentaire, voire cranio-mandibulaire alors que sa compréhension ne peut se situer qu’au niveau supérieur neurologique, c’est-à-dire, au niveau systémique au travers de l’homme considéré comme un système dynamique adaptatif complexe.

1- L’histoire du patient

Steven ROSE (8) disait  » Tous les êtres vivants ont une évolution, seul l’homme a une histoire « .

histoire patients orthoposturodontie

On ne peut comprendre une pathologie qu’au travers de l’histoire ou de la vie de notre patient. Les chutes, chocs physiques  » coup du lapin  » ou whiplashs, chutes coccyx-sacrum, chocs émotionnels, deuils, divorces, chômage, échecs sont recherchés, la vie intra-utérine et la naissance constituants des chocs primordiaux incontournables : 80% des malocclusions sont d’origine intra-utérine (G COULY) (5).
La fiche clinique doit être facile à lire, pour cela nous préconisons des schémas ou des fiches cliniques pré-établies avec des cases à cocher cela ayant l’avantage de systématiser l’examen et de fournir un éventuel matériel statistique pour des études ultérieures.
Mais transcrire la vie d’un patient sur une fiche n’est pas une sinécure d’autant plus que l’on veut être sûr d’avoir noté les éléments essentiels sans s’être fait baladé dans les méandres parfois complexes d’un vécu. Ainsi une méthode simple consiste à tracer une ligne droite qui représente la vie du patient de la naissance à la date d’examen. Au niveau supérieur, on place chronologiquement les différents chocs physiques, les différentes chirurgies subies par le patient en n’oubliant pas la naissance et la vie intra-utéro si le patient dispose de ces renseignements. Il est utile de préciser au patient que tous les événements sont importants, mêmes ceux subis pendant l’enfance et l’adolescence : chutes de la table à langer, chutes à vélo, balançoire, ski, sport, bagarres à l’école etc…
Au niveau inférieur et souvent dans une autre couleur on répertorie les événements émotionnels. On peut aussi dater à ce niveau le moment d’apparition d’un symptôme ou du symptôme pour lequel le patient consulte (migraine, douleur ATM).
L’expérience nous montre que 2 évènements dentaires doivent être répertoriés, car largement causatifs : l’extraction des dents de sagesse sous anesthésie générale et les traitements ODF tardifs après 1 3 ans.
Ainsi, il est clair que si la partie supérieure du schéma fourmille de faits, l’élément traumatique sera important, à contrario la partie inférieure montrera l’importance de l’élément émotionnel.
L’historique médical et dentaire du patient doit être pris en compte, ce qui permet de cerner la psychologie ou la motivation de ce dernier. Le patient porteur d’un grand nombre de gouttières ou en échec thérapeutique constant devra tempérer notre optimisme et nous rendre particulièrement prudent.

2- Les symptômes

Pour nous un symptôme n’est pas une maladie, mais un signal d’alerte d’un dysfonctionnement du système.
Ainsi un dysfonctionnement du système cranio-mandibulaire peut conduire à différents symptômes comme des céphalées, des vertiges, des otalgies, des douleurs oculaires, des cervicalgies, des brachialgies, des pubalgies, des douleurs de hanche ou des douleurs podales. N’oublions pas tout de même les douleurs temporo-mandibulaires, ni les douleurs dentaires rapportées.
Le vecteur de ces symptômes est le nerf trijumeau.
Le trijumeau est un nerf postural (M CLAUZADE) (3 – 4).
Le patient sera interrogé sur l’existence ou non de ces symptômes et sur deux aspects particuliers :
• le moment d’apparition du symptôme : toute symptomatologie occlusale cranio-mandibulaire est matinale (fin de nuit), toute pathologie posturale d’ordre podale ou oculomotrice est vespérale (après-midi, fin de journée).
• la latéralité du symptôme : les symptômes occlusaux trigéminaux sont homo-latéraux à l’ATM ou à la malocclusion considérée ; les symptômes posturaux sont contro-latéraux et croisés à une ATM impliquée.

SYMPTOMES RDC

3- L’examen occlusal

3.1-  Examen de l’ATM

L’ATM est située au carrefour des 2 systèmes cranio-mandibulaire et cranio-sacré.
L’état de cette suture est le témoin de l’état global du système. Son caractère sutural lui permettra de s’adapter aux différentes contraintes fonctionnelles liées à la mastication, déglutition, verbalisation et aussi gestion du stress. Cependant, elle sera très sensible aux traumatismes qui s’exerceront sur son attache ligamentaire, car la relation cranio-mandibulaire est avant tout ligamentaire et trigéminale.

Examen de l'ATM

La palpation douloureuse de l’ATM au niveau de l’insertion du ligament latéral externe est un des premiers signes de dysfonction. Cependant, il n’y a pas toujours de relation entre la douleur et la pathologie. Une pathologie ancienne, chronique peut s’avérer moins douloureuse mais extrêmement délétère sur la fonction ou la posture. Le seul élément de diagnostic doit être la cinématique mandibulaire : la fonction buccale (ouverture, fermeture, latéralité) doit être orthogonale et symétrique. Toute latérodéviation, toute diminution d’amplitude au delà de 3 doigts doit être considérée comme pathologique et nécessitera une thérapie de repositionnement mandibulaire.
La présence de claquements, craquements, crissements, constituera un élément de diagnostic des différents stades de la pathologie intra articulaire ou ménisco-condylienne. Mais, cependant, les stades chroniques restent les plus diffiiciles à reconnaître, surtout dans les cas bilatéraux où les signes cinématiques deviennent plus masqués. La difficulté à reproduire des mouvements, la difficulté à rester la bouche ouverte, la diciculté à mastiquer peuvent être les seuls signes d’appel.
Là aussi, rien ne vaut un schéma qui matérialise la cinématique perturbée et qui aura l’avantage d’offrir un comparatif après-traitement.

La règle de FARRAR (6) préconise un rapport d’amplitude de 1 /4 entre le mouvement d’ouverture et ceux de latéralité droite et gauche. Toute limitation et toute asymétrie d’amplitude en latéralité sera considérée comme pathologique.
Il n’en reste pas moins que pour nous le meilleur diagnostic sera donné par l’axiographie et les tracés axiographiques, qui reproduisent la cinématique articulaire du patient pendant l’exécution d’un mouvement d’ouverture buccale et d’un mouvement de latéralité non travaillante. Cet examen est pratiqué dans une deuxième séance si un traitement s’avère nécessaire. (R SLAVICEK) (9).
Ces tracés révèlent le stade de dysfonction ménisco-condylien, étape essentielle dans la conduite du traitement.

3.2- Examen des dents et de l’occlusion

Elle est très rapide et s’attache à rechercher :
• la classe squelettique et sa typologie
• la présence d’édentements
• la présence d’infections type granulomes ou kystes (sur la panoramique prise systématiquement)
• la présence de pathologies transversales de type cross-bite (articulé inversé)
• la présence de latérodéviation de la mandibule dents serrées. Cet examen se fera par la situation des freins maxillaire et mandibulaire par rapport au plan sagittal médian.
Toute pathologie transversale signe un système décompensé et doit donc être traitée en priorité même s’il n’apparaît pas encore de dysfonction temporo-mandibulaire.
Cet examen doit aussi comprendre l’étude de la déglutition et de la ventilation.

3.3- Palpation des cervicales

Les 3 premières cervicales appartiennent à la cinématique crânienne et seront impliquées dans les pathologies occlusales.
C2 / C3 seront en lésion et douloureuses dans les dysfonctions cranio-mandibulaire et homolatérales à l’ATM.
Occiput / atlas (C0 /C1 ) seront en lésion dans les pathologies montantes posturales et dans les dysfonctions linguales : Pour cette raison, la langue appartient pour nous au système postural.

4- Diagnostic

Le diagnostic de dysfonction cranio-mandibulaire ou plutôt cranio-sacré-mandibulaire (1 ) est établi sur la base de l’ensemble de ces examens et symptômes.
En fait, nous proposerons un traitement dans deux cas bien précis :
• une dysfonction temporo-mandibulaire classique avec perturbation de la cinématique mandibulaire
• une présence de symptômes matinaux dans un dysfonctionnement du système cranio-sacré-mandibulaire.
En accord avec K GUGINO (7), nous avons établi une hiérarchie de diffiiculté des cas qui ne réside pas sur la pathologie temporo mandibulaire et ses différents stades, mais sur la sommation des éléments qui viendront complexifier le cas :

Diagnostic rdc

Nous comprenons ainsi qu’un patient qui présentera une dysfonction cranio-mandibulaire avec une ventilation nasale, qui a subi de nombreux accidents de la route avec une intervention chirurgicale pour une hernie discale L4-L5 et qui vit une situation de divorce constituera un cas complexe.
Le pronostic sera en relation avec cette hiérarchisation.
Le traitement consiste à partir des stades 2 de dysfonction (luxation avec réduction) en un repositionnement mandibulaire à l’aide de gouttières occlusales orthopédiques.
Ce traitement est suivi d’une phase de stabilisation dentaire par collages en composite, par orthodontie sous gouttière, par élasto-positionnement et dans certains cas par des traitements combinés chirurgico orthodontiques.
Ces phases de traitement sont toujours conjuguées à un traitement ostéopathique d’accompagnement et à des traitements ré éducatifs ventilatoire, lingual ou articulaire en fonction des besoins.

Conclusion

Les pathologies cranio-sacré-mandibulaire peuvent être très invalidantes pour nos patients et donc doivent être connues et comprises par les chirurgiens-dentistes. Elles débouchent sur des traitements complexes faisant appel à des équipes pluri-disciplinaires dans lesquelles le chirurgien-dentiste joue un rôle de chef d’orchestre.