Occlusodontie

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5- Concept postural

Comment différencier en pratique lors d’un déficit postural les étiologies pures posturales et les étiologies éventuelles occlusales ? Comment savoir si l’occlusion est impliquée dans le déficit postural ? Devant la complexité d’un cas comment qualifier ces différentes pathologies et aussi dans quel ordre les traiter ?

Pour répondre à ces interrogations, et pour éviter d’utiliser un vocabulaire imprécis comme cause primaire, cause secondaire ou lésion montante ou descendante, nous avons opté pour un concept postural représenté par deux systèmes qui auront leur propre sémiologie et leur propre traitement.

5.1- Le système postural central ou système cranio-sacré-mandibulaire

Notre compréhension de l’homme debout s’organise autour d’un système central postural que nous avons appelé  » cranio-sacré-mandibulaire « .
Il s’agit en fait d’un système auto-organisé entre 2 sous-systèmes :

• le cranio-sacré qui est l’axe crâne-colonne vertébrale, axe privilégié des ostéopathes, qui le définissent comme un système dure-mérien et liquidien via le liquide céphalo-rachidien .
• le cranio-mandibulaire.

Ce système fonctionne en miroir, c’est-à-dire, que toute pathologie crânio-mandibulaire affecte ou se compense dans le système crânio-sacré, et inversement toute pathologie crânio-sacré affecte ou se compense dans le système crânio-mandibulaire. Les dysfonctionnements de ce système conduiront à un schéma lésionnel  » occlusal  » qui sera caractérisé par une symptomatologie matinale et homolatérale à l’ATM pathologique.

Les dysfonctions du système cranio-sacré apportent une explication cohérente au bruxisme. Toutes lésions du coccyx, du sacrum, tout problème traumatique ou viscéral qui affectera l’ensemble de la colonne vertébrale, tout whiplash au niveau de la colonne cervicale induira une tension réactionnelle dure-mérienne qui se propagera nécessairement au niveau crânien. Ces tensions peuvent être aussi d’origine centrale, P- H DUPAS parle d’hyperactivité réticulaire, lors de problèmes émotionnels ou comportementaux lourds (13) C’est là qu’intervient le phénomène du bruxisme ou plus globalement du serrement des dents (27-28) Un réflexe physiologique de détente, de soupape se met en place qui par une action de contracté-relaché de Jacobson déclenché par les muscles masticateurs entraîne une libération suturale méningée. Une participation des muscles faciaux semble évidente lors d’implications émotionnelles.
Le bruxisme est une fonction physiologique de défense de l’individu contre tout stress. Il aura une expression dentaire, car cette tension réciproque mandibulaire, si elle est constante sur une longue durée de temps, produira des phénomènes d’usure dentaire, des pertes de dimension verticale avec des dysfonctions temporo-mandibulaires secondaires. Le traitement d’un bruxisme doit toujours appréhender l’axe crânio-sacré dans sa globalité traumatique, viscérale ou émotionnelle et non pas chercher son étiologie dans le monde dentaire. Il est évident que les conséquences secondaires, usures, dysfonctions temporo-mandibulaires seront traitées en parallèle lorsqu’elles existent, en association avec un traitement ostéopathique.

5.2- Système postural périphérique

Le système périphérique postural représente le système postural traditionnel avec les capteurs classiques comme l’œil, l’oreille interne et le pied (34). A ces capteurs, il faut ajouter la peau qui interviendra souvent dans le cadre de la proprioception et des cicatrices. Lorsqu’un élément de ce système sera en dysfonction, il donnera naissance à un schéma lésionnel que nous avons qualifié de  » postural  » et qui sera caractérisé par une symptomatologie vespérale et controlatérale à l’ATM lésionnelle. Cependant, dans l’exercice quotidien, la majorité des cas seront mixtes avec une participation occlusale et posturale. La règle sera de toujours traiter en priorité la pathologie centrale occlusale, car le pied et l’oeil adaptent sur la mandibule. Une fois que le système sera débarrassé des perturbations occlusales les capteurs déficients seront alors traités.
La ventilation buccale et les dysfonctions linguales sont des perturbations essentielles psychomotricienne ou émotionnelle du système. Elles ont des implications dans les deux systèmes et devront être traitées le plus tôt possible chez l’enfant. Non-traitées , elles constitueront toujours un barrage ou un frein à nos thérapies.

5.3- Notion de traitement

Traiter un patient signifie pour nous modifier sa relation cranio-mandibulaire afin de lui trouver un nouvel équilibre postural. Ceci passera par le choix d’une position thérapeutique articulaire (35-15).
Les indications de traitement seront de deux ordres :
• les dysfonctions temporo-mandibulaires ménisco-condyliennes classiques.
• les symptômes matinaux présentés par le système comme des céphalées ou des cervicalgies.

Cette position thérapeutique sera déterminée à partir de l’examen clinique, de l’examen axiographique et d’un montage en articulateur. Le chirurgien-dentiste devient l’architecte du crâne. Cette position est calculée dans les 3 sens de l’espace et peut donner lieu à plusieurs solutions positionnelles. Des clés en silicone de ces différents enregistrements occlusaux permettent la réalisation de tests posturaux comparatifs.
Une dizaine de tests posturaux statique et dynamique, assis, couché ou debout sont utilisés pour valider une position cranio-mandibulaire optimale. Ces tests posturaux sont sensibles au millimètre près. L’amélioration posturale est appréciée dans une recherche de symétrie, d’amélioration de l’amplitude des mouvements ou de retour à des fonctions comme le réflexe nucal. Une gouttière occlusale mandibulaire est réalisée dans la position optimale posturale (36-15-2). Cette gouttière est portée à temps plein pendant 2 mois ou plus jusqu’à disparition des symptômes.
Un accompagnement ostéopathique et kinésithérapeutique est toujours proposé. Sa fréquence et sa durée sera fonction du degré de difficulté du cas et de la présence de facteurs traumatiques. Une phase de stabilisation dentaire est obligatoire pour pérenniser la position thérapeutique.

Cette stabilisation est obtenue par différents moyens :
• par collages d’onlays en composite
• par orthodontie sous gouttière
• par élastopositionement (37)

La persistance d’une perturbation du capteur oculaire ou podal sera alors confié au thérapeute adéquat (38-39-40-34). De la même façon la rééducation ventilatoire ou linguale sera entreprise pendant la phase de la gouttière qui sera alors portée sur une période plus longue (41-42-43).
Des échecs de traitement peuvent apparaître chez des patients qui présentent de nombreux traumatismes comme des coups du lapin ou des bassins traumatiques. Les interventions chirurgicales peuvent aussi constituer de sérieux barrages à la nouvelle information donnée par la gouttière (15). Dans tous les cas, ces échecs seront analysés à la phase de la gouttière.

Conclusion

Les relations entre la posture et l’occlusion sont maintenant clairement démontrées et expliquées. Le chirurgien-dentiste se trouve directement impliqué et responsabilisé dans les déficits posturaux. Sa responsabilité inclut aussi la prévention (44-45). Les traitements précoces chez le jeune enfant que nous avons qualifié d’occlusodontie préventive seront la règle (16).
La complexité de l’occlusion dentaire hautement neurologique, trigéminale témoigne de la difficulté de certains traitements, voire de leur impossibilité. Réduire notre profession à un acte mécanique ou prothétique est un non sens.
Le médecin-dentiste est pour nous un neurologue, engagé dans des subtilités de traitement où l’échec fait malheureusement partie intégrante du traitement. Il serait temps que notre profession en prenne acte et conscience afin d’éviter dans les années futures une augmentation exponentielle des conflits juridiques avec nos patients.