Concept
Postural

Le concept posturo-occlusal, ou posturo-dentaire, est élaboré dès 1995 pour faire émerger le rôle primordial de l’occlusion dentaire dans l’équilibre général postural de l’individuPour la première fois, l’occlusion dentaire n’était alors plus seulement examinée et comprise par rapport aux contacts dentaires ou dans un cadre dento-dentaire, mais au travers de l’individu dans son ensemble.

Cette vision globale, proposée dès 1989, a été largement ignorée par le milieu dentaire, car elle heurtait le consensus universitaire et mettait en cause des idées reçues. Elle ne fut pas mieux acceptée par le monde posturologique qui, dans le meilleur des cas, ne comprenait pas la relation entre la posture et l’occlusion dentaire et, dans le pire, voyait un nouvel intervenant qui venait déranger cette discipline déjà fort complexe.

Traditionnellement, la posturologie est l’étude de l’homme debout à travers ses trois principaux capteurs : l’oeil, le vestibule et le pied. Pour nous, la posturologie est avant tout un cadre de travail commun, unifié et pluridisciplinaire, dans lequel vont intervenir différents professionnels de la santé : médecins, ORL, ophtalmologistes, podologues, rééducateurs et dentistes. La posturologie a apporté des règles et des normes qui ont rendu l’examen clinique plus rigoureux et plus objectif. Elle a permis d’objectiver des modifications morphostatiques des patients lors des malocclusions et lors des modifications de l’occlusion.

Notre démarche vise ainsi un double objectif :

• démontrer le rôle de l’occlusion dans la posture

• diagnostiquer les pathologies occlusales dans les déficits posturaux

Schéma du concept postural
Schéma de la clinique Rhône Dental à Genève

1. Le concept crânien de la posture

La bipédie et la verticalité qui caractérisent l’hominisation, sont le fruit d’une lente évolution phylogénétique et ontogénétique. L’homme debout est le résultat d’une évolution cérébrale, d’une fonction cérébrale.

La forme sphérique crânienne correspondant à une relation cranio-mandibulaire orthognathe apparaît être comme un critère de verticalité optimale. En même temps, le capteur oculaire devient le référentiel principal postural chez l’homme en complément de l’oreille interne, des pieds et de la peau.

De la même façon, notre immersion ainsi que notre communication dans le monde sont aujourd’hui plus visuelles, qu’olfactives, auditives ou tactiles.

Ces faits nous ont conduit à proposer un concept crânien de la posture (1). La posture se résume en fait pour nous à une tête stabilisée dans l’espace par rapport à l’axe visuel, à l’axe du regard. L’oeil fournit le référentiel nécessaire à l’exécution du mouvement ; les skieurs et les cavaliers l’ont sûrement déjà expérimenté (5). Cette stratégie posturale de stabilisation de la tête est quasiment constante pendant la durée de vie d’un individu. Les travaux de Amblard et Assaiante confirment que seul l’enfant jusqu’à 6 ans utilise une stratégie de stabilisation du tronc dans l’espace.

 Ce qui est remarquable et extraordinaire pour les dentistes est que le plan visuel ou labyrintho-visuel est le plan de Francfort. Cela signifie qu’il ne peut y avoir d’occlusion sans référentiel postural au plan de Francfort, puisque les dents appartiennent au crâne.

L’arc facial et le montage en articulateur prennent ici toute leur justification. De cette tête partent des chaînes posturales musculo-aponévrotiques qui assurent la stabilité de l’homme debout. Ces chaînes ont été décrites par G. Struyf-Denys puis reprises par B. Darraillans et  M.Clauzade en 1989.

Il existe 5 chaînes posturales musculo-aponévrotiques :

• 3 chaînes antéro-postérieures phasiques appelées linguale, faciale et centrale qui assurent l’équilibre antéro-postérieur de l’individu. La mandibule jouant un rôle de régulateur.

• 2 chaînes latérales tonico-phasiques appelées masticatrices qui assurent une fonction relationnelle d’introversion ou d’extraversion.

2. La relation cranio-mandibulaire

Elle constitue le référentiel musculo-squelettique et neuronal dans lequel vient s’inscrire l’occlusion dentaire. Ceci est en accord avec les thèses défendues par les gnathologistes , mais aussi plus proche de nous comme R. Slavicek ou Ph. Dupas.

Il faut distinguer la boîte et les dents : il est nécessaire d’orienter en priorité la boîte avant de placer les dents.

Chaînes posturales et antéro-postérieures

2.1 Dans le sens antéro-postérieur

L’organisation posturale antéro-postérieure est soumise à une loi orthopédique de compensation :

• toute pathologie ou dysmorphose antéro-postérieure crânienne trouve une compensation verticale posturale dans le corps.

• toute pathologie verticale posturale dans le corps trouvera une compensation antéro-postérieure dans le crâne.

La mandibule joue ainsi le rôle de compensateur antéro-postérieur postural, mais aussi comportemental en régulant les chaînes posturales antérieure et postérieure, c’est-à-dire linguale et faciale.

L’individu de classe I squelettique constitue un biotype adaptatif qui présente une verticalité optimale. Il sera le modèle recherché dans nos thérapeutiques.

Les individus de classe II ou III squelettique constituent des biotypes compensatifs et présentent des postures postérieure ou antérieure de compensation.

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Toutefois la gravité, par la force permanente verticale qu’elle exerce, pourra constituer un facteur ultérieur de décompensation lors du vieillissement, en particulier pour les classes II.

2.2 Dans le sens transversal

Curieusement, le système humain ne possède pas de système tampon, de système de compensation transversal. Toute dysmorphose ou dysfonctionnement transversal sera pathologique et donnera un biotype de décompensation. Les articulés croisés ou les latéro-déviations mandibulaires induiront nécessairement une asymétrie posturale et devront être systématiquement traités.

Cependant la lésion peut paraître asymptomatique au niveau de la cavité buccale et s’exercer à distance. Elle donnera alors lieu à des cervicalgies, voire à des tendinites ou pubalgies. Dans ce sens transversal, il nous faut englober les étiologies émotionnelles ou relationnelles qui sont considérées comme des pathologies transversales et qui pourront alors constituer des cofacteurs systémiques et ainsi faire basculer un système compensé en un système décompensé.

Dans ce concept systémique des pathologies, il faut considérer la malocclusion comme une condition nécessaire, mais pas suffisante. L’état du système, son historicité fournit alors la dynamique à la pathologie.

Ainsi, on peut concevoir deux dynamiques opposées pour un même système de classe II/2 :

• un fonctionnement asymptomatique chez un individu qui présente une vie sociale, affective et professionnelle riche et gratifiante.

• un dysfonctionnement chez un individu qui rencontre de multiples problèmes émotionnels, affectifs ou sociaux.

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3. L’articulation temporo-mandibulaire

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une région fondamentalement compensatrice entre les deux grands systèmes posturaux que nous évoquerons ultérieurement : le système cranio-sacré et le système cranio-mandibulaire. Cette région doit être douée d’une nature et de propriétés particulières qui lui permettent d’assumer ce rôle.

Une articulation ne joue qu’un rôle de glissement ou de transmission, il n’y a pas d’idée de remodelage ou de compensation. Quand elle dépasse ses capacités adaptatrices soit par traumatisme, soit par excès elle casse ou se déchire.

Ce cahier des charges très particulier nous a fait qualifier l’articulation temporo-mandibulaire de  « suture » en accord avec les travaux de P-H CAIX (17), de G COULY (18-19), et J DELAIRE (20). Il s’agit d’une suture crânienne spécialisée dont la nature est confirmée par plusieurs faits :

• histologiquement, une suture est le joint formé entre deux os mésenchymateux. Le squamosal du temporal et le dentaire sont justement de nature mésenchymateuse.

• des fentes appelées « blastèmes  » apparaissent à la 8ème semaine de la vie intra-utérine dans le tissu conjonctif entre ces deux os et donneront naissance à l’appareil méniscal. Il s’agit donc d’une entité apportée et non d’un processus unitaire comme pour une articulation classique.

• à la naissance, la cavité glénoïde est plate. Elle prendra sa forme convexe adulte sous l’action de la mastication. C’est donc la fonction qui module la forme, rôle dévolu à une suture.

entre la naissance et l’âge de 6 ans, les ATM subissent une dérive positionnelle et passent d’une position exo-temporale à une position sous-basi-temporale

• la présence d’un cartilage particulier, appelé « fibrocartilage », au niveau de la cavité glénoïde et du condyle doué de propriétés de cicatrisation et de remodelage.

Cet état sutural confère à la mandibule un rôle compensatif permanent et nous conforte dans le rôle orthopédique que nous lui attribuons. Il contre-indique formellement toute action chirurgicale qui aurait pour conséquence de transformer ce tissu sutural en tissu fibrosique apte à créer des ankyloses post-thérapeutiques.

4. Le trijumeau

Le chirurgien-dentiste ne travaille pas sur des dents, mais sur le trijumeau. En cela, il a une action qui se rapproche plus du neurologue que du prothésiste mécaniste auquel il est cantonné. La nature de l’occlusion est essentiellement neurologique et trijéminale. Le trijumeau est le nerf du 1er arc branchial qui donnera naissance à la face. Ainsi, le trijumeau constitue l’axe neuro-matriciel de la face.

4.1 Le trijumeau et les dures-mères

Le trijumeau n’est souvent appréhendé surtout dans notre profession que dans sa portion extra-cranienne et ses branches terminales V1, V2 et V3. Cependant ces différentes branches présentent, avant ou après leur sortie crânienne, des rameaux méningés qui ont été décrits par LAZORTHES.

Cette innervation trigéminale des dures-mères (élément tissulaire qui forme la méninge) est capitale à considérer dans la physiologie de l’équilibre de la fonction crânienne. Ces dures-mères sont appelées par les ostéopathes « membranes de tension réciproque », car elles vont gérer l’équilibre tensionnel crânien dans le plan antéro-postérieur, mais aussi dans le plan transversal.

C’est à travers ces méninges que coule le liquide céphalo-rachidien, issu des villosités du 3ème ventricule. La fluctuation du liquide céphalo-rachidien étant à la base de la dynamique du système cranio-sacré des ostéopathes.

Concept postural et dentition

4.2 Le trijumeau : nerf global

Le trijumeau n’est souvent appréhendé surtout dans notre profession que dans sa portion extra-cranienne et ses branches terminales V1, V2 et V3. Cependant ces différentes branches présentent, avant ou après leur sortie crânienne, des rameaux méningés qui ont été décrits par LAZORTHES.

Cette innervation trigéminale des dures-mères (élément tissulaire qui forme la méninge) est capitale à considérer dans la physiologie de l’équilibre de la fonction crânienne. Ces dures-mères sont appelées par les ostéopathes « membranes de tension réciproque », car elles vont gérer l’équilibre tensionnel crânien dans le plan antéro-postérieur, mais aussi dans le plan transversal.

C’est à travers ces méninges que coule le liquide céphalo-rachidien, issu des villosités du 3ème ventricule. La fluctuation du liquide céphalo-rachidien étant à la base de la dynamique du système cranio-sacré des ostéopathes.

Vue de profil du trijumau

4.3 Le trijumeau et formation réticulée

Le contrôle des fonctions vitales cardiaque, pulmonaire, intestinale, ainsi que des états de veille et de sommeil s’opère au niveau du tronc cérébral dans une région appelée « formation réticulée » qui est une région associative neuronale, dotée d’une fonctionnalité spécifique et d’un réseau de liaisons (30).

Les noyaux monoamine comme le locus coeruleus et acétylcholine sont indispensables à la mémoire et à l’attention. Ils jouent aussi un rôle essentiel dans la régulation des cycles de veille et de sommeil.

Nous avons fait état que le noyau moteur du trijumeau était confondu avec le locus coeruleus ( noyau monoamine à norépinéphrine ou noradrénaline ) et nous avions déjà montré la relation étroite entre le trijumeau et la formation réticulée (31-32-13-2).

La relation étroite entre le trijumeau et le locus coeruleus nous conforte dans plusieurs affirmations:

• la mandibule est un système noradrénergique ;

• la symptomatologie matinale ou de fin de nuit trouvée dans notre schéma lésionnel occlusal ;

• la fréquence des insomnies, des céphalées et migraines chez nos patients atteints de dysfonctionnements temporo-mandibulaires.

La proximité des différents noyaux de la réticulée et ceux du trijumeau suggère des interréactions et peut-être aussi des « buggs » à l’origine de la symptomatologie variée que l’on peut rencontrer dans ces dysfonctionnements, pouvant aller de la modification du goût à la modification de l’humeur de la personne.

N’oublions pas que la bouche est l’organe qui a le plus évolué au cours de la phylogenèse. B. CYRULNICK parle de la « bouche ensorcelée  » car elle est passée d’une fonction de préhension-défense à une fonction de verbalisation-parole (33).

A la lumière de tous ces travaux, le trijumeau n’est-il pas l’un des principaux vecteurs de l’émergence de la conscience ?

Situé dans le cerveau archaïque, le trijumeau participe par ailleurs pleinement à la construction du proto-soi qui est le premier Soi inconscient (30).

La cavité buccale et l’oralité sont les bases de construction de tout individu ; fondements sur lesquels sera bâtie la structure cognitive.

Nous comprenons mieux le désarroi de nos patients dans le cadre des dysfonctions crânio-mandibulaires qui présentent forcément un versant structurel mécanique, mais aussi un versant émotionnel, psychologique. Leur prise en charge peut se révéler très complexe et faire appel à des équipes pluridisciplinaires incluant psychologues et psychiatres.

Vue du trijumeau de face pour des soins dentaires